语言声明 此报告将根据国家要求上报至“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”，请提供真实信息，我们承诺对您的信息保密，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。
填表说明 表中带“*”项为必填项；联系方式若填写座机，应正确填写区号+座机号；用法用量：包括给药途径、单次剂量和给药频次信息。例如，口服，5mg，每日2次；不良反应/事件过程描述* (包括症状、体征、临床检验等)及处理情况：应明确不良反应发生的时间；采取措施干预不良反应的时间；不良反应结束的时间。第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检验检查结果；药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检验检查结果；发生药品不良反应后采取的干预措施及结果。
